Šta treba znati o skriningu?

Šta je to skrining?

Skrining (u prevodu, propuštanje kroz sito, filter, proveravanje) predstavlja preliminarno otkrivanje do tada neprepoznatih poremećaja zdravlja u fazi kada još ne postoje vidljivi znaci bolesti, ali je patološki proces već počeo. Cilj ovakvog ranog otkrivanja oboljenja jeste uvećanje mogućnosti da se blagovremeno deluje, da se prirodni tok bolesti modifikuje i preusmeri, te da se tako deluje i na sam ishod bolesti

Prva ideja o korišćenju metoda ranog otkrivanja bolesti javila se pre više od 150 godina. Naime, davne 1861. godine, dr Horas Dobel (Horace Dobell), istaknuti engleski lekar tog vremena, podučavao je o tome koliko je važno da se izvode periodični pregledi pacijenata, bez obzira na to da li oni imaju neke tegobe ili ne. Ovakva ideja, iako neobična za tadašnje poimanje medicine jedino u funkciji lečenja, ipak je zaintrigirala stručnu javnost i prenela se u SAD gde se krenulo sa prikupljanjem dokaza o delotvornosti i isplativosti takvih pregleda. Ipak, u samoj Engleskoj, gde je ideja ponikla, periodični pregledi zaživali su tek čitav vek kasnije, pedesetih godina 20. veka, a već 60-ih godina su se pojavili i prvi izveštaji i rezultati studija koje su pratile sprovođenje ovakvih pregleda i masovnih skrining programa.

Napor da se prevencija bolesti vrši putem njenog ranog otkrivanja dovela je do preusmerenja kliničke prakse sa orjentacije na relativno mali broj osoba koje su već bolesne na orjentaciju ka velikom broju potencijalno obolelih bez ispoljenih simptoma bolesti.  

SKRINING NIJE ISTO ŠTO I DIJAGNOZA BOLESTI!

Ovo je veoma važno razdvojiti, iako se i u jednom i u drugom postupku mogu koristiti iste procedure, odnosno testovi. Pre svega, skrining se izvodi na prividno zdravim osobama, sa ciljem da odredi verovatnoću prisustva oboljenja, odnosno da sve testirane osobe preliminarno podeli na one koje verovatno imaju i one koje verovatno nemaju oboljenje.
Sam pojam „verovatnoće“  ukazuje na to da nijedan skrining test nije idealan. Postoji mogućnost dobijanja takozvanih „lažno pozitivnih“ i „lažno negativnih“ rezulata, a verovatnoća za to zavisi od samih karakteristika testa. Upravo iz tog razloga, svaki pozitivan nalaz skrining testa zahteva podvrgavanje daljim, specifičnijim dijagnostičkim postupcima, radi definitivne potvrde (ili odbacivanja) postojanja bolesti.

Vrste skrininga

Skrining se može sprovesti kada se pacijent lekaru javi iz nekog drugog razloga, ali se ta prilika iskoristi da mu se savetuje neki od testova za rano otkrivanje određenih oboljenja. Ovakav skrining zove se oportunistički. O ovom tipu skrininga govorimo i kada sam pacijent zatraži od lekara da se podvrgne nekom od testova. Opravdano je takođe izvesti neki od skrining testova na maloj, definisanoj grupi ljudi za koju se smatra da ima povećan rizik za obolevanje (npr. članovi porodice obolelih od dijabetesa ili hiperlipidemije) i to predstavlja selektivni skrining. Sa aspekta isplativosti, mogao bi se favorizovati tzv. multipli skrining, koji predstavlja istovremenu primenu više skrining testova radi ranog otkrivanja više poremećaja zdravlja, ali on nije tako često primenjivan, usled brojnih objektivnih ograničenja.
Masovni (populacioni) skrining podrazumeva organizovano pozivanje velikog broja ljudi za koje se procenjuje da su u povećanom riziku od određene bolesti. Ovakav pristup, iako organizaciono zahtevan, smatra se dugoročno najefikasnijim, te se zato on nalazi u osnovi svih nacionalnih programa za rano otkrivanje pojedinih malignih bolesti, ali i nekih drugih poremećaja zdravlja.

Koji su to kriterijumi za sprovođenje skrining programa?

Pre nego što se donese odluka o uvođenju nekog skrining programa, potrebno je da budu ispunjeni izvesni uslovi. Neki od njih tiču se samih karakteristika oboljenja - ono bi trebalo da bude dovoljno zastupljeno u populaciji, da ima ozbiljnu prognozu, ali i učestalu presimptomatsku fazu. Sam test koji se primenjuje treba da bude jednostavan, brz, siguran, precizan i validan, ali i prihvatljiv ljudima kojima je namenjen. Veoma je važno da rano otkrivanje bolesti pruža šansu da se utiče na prirodni tok bolesti i da se on preusmeri ka pozitivnom ishodu. Da bi se to postiglo i, samim tim, opravdalo sprovođenje skrininga i njegova etičnost,  neophodno je obezbediti pravovremene, adekvatne i efikasne metode dalje dijagnostike i lečenja za sve osobe sa pozitivnim nalazom skrininga.

Pored svega navedenog, pre samog započinjanja programa, veoma je važno dobro proceniti postoje li adekvatni i pouzdani resursi za njegovu kontinuiranu, dugoročnu primenu.
Hipertenzija je primer oboljenja koje zadovoljava sve navedene kriterijume.  S druge strane, postoje i poremećaji zdravlja koji ne zadovoljavaju sve navedene kriterijume, ali postoji opravdanje za njihovo rano otkrivanje jer se pravovremenim intervencijama i lečenjem predupređuje njihov fatalni ishod. To je slučaj sa fenilketonurijom (nedostatak enzima fenilalanin-hidroksilaze), oboljenjem za koje je danas obavezan skrining za svu živorođenu decu. U ovom trenutku, za samo tri vrste malignih bolesti – rak dojke, rak grlića materice i rak debelog creva, vlada stav da, ukoliko postoje mogućnosti, treba organizovati skrining programe, pa oni nekoliko godina unazad postoje i u našoj zemlji (više na http://www.skriningsrbija.rs/ ).

Decenijama unazad u svetu se preispituje opravdanost i istražuju idealne mogućnosti i postupci za skrining nekih drugih maligniteta (pre svega, za rak prostate, želuca i kože).

Vrednost skrininga

Već dugo nema nikakve dileme da su različiti skrining testovi vremenom doveli do poboljšanja zdravlja stanovništva u sredinama u kojima su primenjivani, što potvrđuju brojni naučni dokazi, kao i rezultati kontinuiranog  praćenja i evaluacije sprovođenih programa. Tako je rano otkrivanje raka dojke primenom mamografije i raka grlića materice redovnim Papanikolau testom,  doprinelo boljem preživljavanju žena kod kojih su ova oboljenja otkrivena u presimptomatskoj fazi. Skrining programi za otkrivanje faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti, kakvi su hipertenzija i hiperholesterolemija, značajno su podigli svest javnosti o značaju ranog otkrivanja i kontrole ovih faktora rizika.

Važnu ulogu u ranom otkrivanju imaju izabrani lekari koji mogu koristiti redovne posete svojih pacijenata kako bi preduzeli jednostavne skrining testove za otkrivanje teških bolesti, poput kardiovaskularnih, dijabetesa i nekih malignih oboljenja. Osim toga, njihov zadatak je podizanje preventivne svesti kod stanovništva i obezbeđivanje adekvatnih i pouzdanih informacija o sistematskim pregledima i postojećim skrining programima. S druge strane, važno je da postoji lična i građanska odgovornost korisnika zdravstvene zaštite da se na takav pregled odazovu i tako omoguće sebi šansu za duži i zdraviji život.

Na kraju, važno je napomenuti da se postizanje značajnijih pozitivnih efekata po zdravlje čitave populacije može očekivati tek kada rano otkrivanje bolesti postane kontinuiran proces u sistemu zdravstvene zaštite, a ne samo sporadična aktivnost. S druge strane, za uspeh i postizanje ciljeva ovakvih programa od neprocenjivog je značaja da odziv građana na preglede bude visok, a jedan od ključnih preduslova za to je postizanje zadovoljavajućeg nivoa zdravstvene pismenosti stanovništva, što treba da bude misija svih javnozdravstvenih profesionalaca.